СодержаниеОглавление
Введение 3
1. Теоретические аспекты активной иммунизации 5
1.1. Исторический экскурс 5
1.2. Иммунологические основы иммунизации 7
1.3. Вакцинальный процесс 12
2. Общая характеристика вакцин 15
2.1. Характеристика вакцинальных препаратов 15
2.2. Состав вакцин и надзор за качеством 27
3. Иммунопрофилактика детей и подростков 30
3.1. Национальный календарь профилактических прививок 30
3.2. Профилактика отдельных инфекций 34
Заключение 40
Список литературы 41
Приложение 1 43
Приложение 2 45
Приложение 3 46
Введение
Актуальность темы. Инфекционные болезни наиболее распространены на земном шаре. Эпидемии натуральной оспы, холеры, чумы, дифтерии, кори, сыпного тифа и других болезней до недавнего времени уносили множество человеческих жизней, причиняя непоправимый урон здоровью и экономическому процветанию человечества. Не менее опасны эпидемии гриппа, менингококковой инфекции, ВИЧ-инфекции, туберкулеза и других болезней, которые и сейчас угрожают здоровью и жизни многих людей.
Ежегодно на земном шаре рождается около 150 млн. детей и примерно 12-15 млн. детей умирает в возрасте от 1 нед. до 14 лет. Около 10 млн. детей умирает от инфекционных заболеваний, причем 3 млн. – от инфекций, против которых имеются вакцины.
По данным ВОЗ, за последние годы выявлено более 30 новых болезнетворных микроорганизмов, начиная от исключительно опасного вируса геморрагической лихорадки Эбола до ротавируса – наиболее распространенного возбудителя диареи у детей во всем мире. Малярия, туберкулез, дифтерия, холера, чума вновь заявляют о себе во многих странах. Миру угрожает рост заболеваемости инфекционными болезнями, усугубляющийся растущей резистентностью возбудителей к антибактериальным препаратам. «все на борьбу с глобальной опасностью распространения инфекционных заболеваний» - таков лозунг ВОЗ на современном этапе.
В связи с этим, рассматриваемая нами тема, является актуальной.
Предметом нашего исследования является иммунопрофилактика.
Объектом нашего исследования являются дети и подростки.
Цель работы - теоретическое изучение иммунопрофилактики детей и подростков.
Задачи работы:
1. Изучить историю развития вакцинологии;
2. рассмотреть теоретические аспекты активной иммунизации, вакцинальный процесс;
3. дать характеристику вакцин, их контроль;
4. рассмотреть вакцины, применяемые за рубежом и в России, их состав.
5. Изучить календарь прививок, рассмотреть основные отечественные профилактические вакцины, их состав, способы введения;
6. Рассмотреть отдельный инфекции, не входящие в календарь прививок.
Достижения современной иммунологии, согласно которым декларировано, что в организме существует иммунная система, осуществляющая иммунологический надзор (Ф.Бернет) за постоянством гомеостаза, позволили по новому подойти к иммунопрофилактике инфекционных заболеваний.
Если раньше иммунитет отождествлялся исключительно с антителами против инфекционных агентов, то в настоящее время понятие иммунитета значительно расширено и включает (помимо антител) неспецифические факторы защиты, комплемент, фагоцитоз, гиперчувствительность немедленного типа, иммунологическую память и иммунологическую толерантность.
Задачей иммунопрофилактики инфекционных болзней является управление иммунным ответом с целью предотвращения заболевания у отдельных лиц и групп населения. Иммунопрофилактика болезней может осуществляться двумя путями: 1) стимуляцией активной иммунологической защиты к специфическому болезнетворному агенту, с которым предстоит встретиться в будущем (активная иммунизация); 2) введение готовых антител человека или животного организма, подвергшихся воздействию определенных антигенов (пассивная иммунизация).
1. Теоретические аспекты активной иммунизации
1.1. Исторический экскурс
За много веков до н.э. появились наблюдения за различными формами невосприимчивости к инфекционным заболеваниям или повторным заражениям ими. Не менее древними являются и попытки использовать наблюдения в практических целях, т.е. предохранить человека от заболевания.
В отношении оспы эти попытки оказались успешными: на протяжении многих веков до н.э. в Индии, Китае, странах античного мира втирали в неповреждённую или травматизированную кожу и слизистые оболочки небольшие порции материала от выздоравливающих людей. Интересно отметить, что подобные введения антигена небольшими дозами применяли и для иммунизации против змеиных укусов и прочих ядов. Нижеупомянутый способ вакцинации против натуральной оспы – вариоляция – получил сравнительно широкое распространение на Востоке, но только в 1721 году этот метод был перенесен в Европу. Следует отметить, что вариоляция представляла весьма опасную процедуру, вероятность развития оспы составляла 1 – 20 на 1000 привитых. Попытки перенести методические приемы вариоляции для профилактики других инфекций успеха не имели, однако вариоляция доказала возможность искусственного создания невосприимчивости и подготовила врачебную мысль к вакцинации.
Вакцинацией человечество обязано Джённеру (1796). Его работа доказала, что прививка коровьей оспы – вакцинация – эффективна для профилактики натуральной оспы (достаточно указать, что в течение ближайших 2 лет было вакцинировано более 100000 человек). Открытие Дженнера – гениальное эмпирическое достижение – не могло, однако, обусловить дальнейшее развитие иммунологии инфекционных болезней; для этого требовались знания по их этиологии и патогенезу.
Выдающийся вклад в развитие вакцинопрофилактики внесли работы Луи Пастера, И.И. Мечникова, П.Эрлиха, Г.Рамона, П.Ф. Здродовского, А.М.Безредка и др.
Конечной целью вакцинопрофилактики является ликвидация болезни, ближайшей целью - предотвращение заболеваний у от¬дельных лиц или групп населения. Блестящим примером дости¬жений вакцинопрофилактики является ликвидация натуральной оспы. С октября 1977 г. в мире не зарегистрировано ни одного случая заболевания оспой, что позволило ВОЗ в 1980 г. декларировать ликвидацию этой инфекции.
Такого успеха удалось достичь сочетанием эффективной прог¬раммы иммунизации с хорошо продуманной системой наблюде¬ния и адекватными контрольными мерами здравоохранения во всемирном масштабе. Комплекс мер, приведших к ликвидации оспы, стал моделью для ликвидации многих инфекционных за¬болеваний с помощью метода активной иммунизации.
Согласно расширенной программе иммунизации (РПИ), при¬нятой в 1974 г. ВОЗ, уже сегодня в Европейском регионе не долж¬но быть заболеваний корью, полиомиелитом, столбняком ново¬рожденных, дифтерией, врожденной краснухой, эпидемическим паротитом, а заболеваемость коклюшем должна быть менее - 1 на 100000 населения.
Для решения поставленной задачи необходимо осуществлять иммунизацию не менее 90% детей в возрасте до 2 лет против по¬лиомиелита и дифтерии, до 95% детей - против кори, а к 1995 г. не менее 90% - против краснухи. ВОЗ также рекомендовала с 1997 г. обязательно включить в программу расширенной иммуни¬зации вакцинацию против гепатита В.
В нашей стране выполнены практически все рекомендации ВОЗ. В 2003 г. уровень привитости против дифтерии составил 96%, против коклюша - 95,9%, эпидемического паротита - 97,5%, ко¬ри - 97,7%, краснухи - 92,7%, туберкулеза - 96,8%, полиомиели¬та - 96,9%, гепатита В - 93,6%. Достигнутый уровень привитости позволил радикальным образом решить проблему инфекционных заболеваний, управляемых вакцинопрофилактикой. В настоящее время сведена до спорадической заболеваемость дифтерией (0,36), столбняком (0,02), стабильно низкой стала заболеваемость корью (1,71 на 100000 населения), коклюшем (7,73), эпидемическим па¬ротитом (2,97), появились первые признаки снижения заболевае¬мости гепатитом В. Накопленный опыт позволил в целом изменить негативное отношение к вакцинопрофилактике. Обоснованные противопоказания для проведения вакцинопрофилактики редки, риск развития тяжелой реакции на введение современной вакцины ничтожно мал и не идет ни в какое сравнение с последствиями ес¬тественной встречи с возбудителями инфекционной болезни.
Оказалось, что вакцинами на основе анатоксинов (дифтерий¬ного, столбнячного) можно привить всех детей независимо от преморбидного фона, тяжелых заболеваний или аллергических реакций. Постоянным противопоказанием для введения живых вакцин (полиомиелит, корь, краснуха, паротит) можно считать только первичный иммунодефицит, и, возможно, беременность из-за теоретического риска для плода.
В ближайшем будущем остро встанет вопрос о включении в национальные календари профилактических прививок новых вакцин . Очевидно, что для нашей страны весьма актуально вклю¬чение в календарь прививок вакцинаций против менингококко¬вой инфекции, гемофильной инфекции типа b, пневмококковой инфекции, гепатита А, гриппа и др .ВведениеРекомбинантные вакцины. Рекомбинантная технология совершила прорыв в создании принципиально новых вакцин. Принцип создания генно-инженерных вакцин заключается в том, что в геном живых аттенуированных вирусов, бактерий, дрожжей или клеток эукариот встраивается ген, кодирующий образование проективного антигена того возбудителя, против которого будет направлена вакцина.
В качестве вакцин используются сами модифицированные микроорганизмы или протективный антиген, образующийся при их культивировании в условиях in vitro. В первом случае иммунный ответ направлен не только против продуктов встроенного гена, но и на носитель вектора.
Примером рекомбинантной вакцины, состоящей из готового антигена, является вакцина против гепатита В, а примером векторных вакцин, антигены которых образуются in vivo, является антирабическая вакцина. Она получена на основе осповакцины и нашла широкое применение в профилактике бешенства среди диких животных с помощью приманки, содержащей эту вакцину.
Для создания векторных живых вирусных вакцин используют аттенуированный ДНК – содержащий вирус, в геном которого встраивается необходимый предварительно клонированный ген. Вирус, носитель вектора, активно размножается, а продукт встроенного гена обеспечивает формирование иммунитета. Вектор может содержать несколько встроенных генов, отвечающих за экспрессию со¬ответствующих чужеродных антигенов. Экспериментальные векторные вакцины на основе вируса осповакцины получены к ветряной оспе, гриппу А, гепатитам А и В, малярии, простому герпесу. К сожалению, вакцины испытаны преимущественно на животных, которые устойчивы к большинству из этих инфекций.
Принципы создания бактериальных рекомбинантных вакцин аналогичны. Важным этапом является клонирование генов и получение мутантных генов, кодирующих иммуногенные, но не токсические формы антигена. Клонированы гены для дифтерийного и столбнячного токсинов, токсина синегнойной палочки, сибиреязвенного, холерного, коклюшного, шиггелезного токсинов. Предпринимаются попытки получить рекомбинантные вакцины против гонореи и менингококковой инфекции.
В качестве носителя бактериального вектора используется БЦЖ, Vibrio cholerae, Eschenchia coli, Salnionella tythimunum. Бактериальные векторные вакцины в отличие от вирусных можно контролировать с помощью антибиотиков. Прошли экспериментальную проверку оральные вакцины против гепатита В и малярии.
В перспективе предполагается использовать векторы, в которые встроены не только гены, контролирующие синтез протективных антигенов, но и гены, кодирующие различные медиаторы иммунного ответа. Получены рекомбинантные штаммы БЦЖ, которые секретируют γ-интерферон, интерлейкины, гранулоцитстимульрующий фактор. Предварительные исследования свидетельствуют о высокой эффективности штаммов в отношении туберкулеза и рака мочевого пузыря.
Комплексные вакцины. В практике здравоохранения применяются два способа комбинирования вакцин: истинная комбинация (смешивание) вакцин, а в случае несовместимости антигенов – использование шприцов, имеющих две камеры, с последовательным введением компонентов.
В арсенале комплексных вакцин, используемых в мировой практике, имеются АКДС-вакцина, гриппозная вакцина из трех циркулирующих штаммов вируса гриппа, трехвалентная полиомиелитная вакцина, пневмококковая вакцина, включающая 23 серотипа пневмококка, менингококковая вакцина из антигенов 4-х серотипов менингококка, комплексные вакцины из условно-патогенных микроорганизмов, живая комплексная вакцина для профилактики кори, паротита и краснухи.
Синтетические пептидные вакцины. Идея использования синтетических пептидов в качестве вакцин родилась при изучении клеточных и молекулярных механизмов развития иммунитета, прежде всего исследования начальных этапов развития иммунитета – процессинга антигена в вспомогательных клетках и презентации антигена Т-клеткам .
Вирусные и бактерийные пептиды, образующиеся из персистирующих в клетках возбудителей, взаимодействуют с антигенами МНС І и индуцируют прежде всего цитотоксические CD8 Т-клетки. Экзогенные антиген, попадающие в клетку в составе лизосом расщепляются до пептидов которые в комплексе с антигеном МНС II, активируют CD4 т-хелперы.
Для получения хорошего иммунного ответа необходимо, чтобы синтетический антиген содержал не менее 8 аминокислотных остатков, хотя в структуру антигенной детерминанты могут входить 3 – 4 аминокислоты. Минимальный молекулярный вес такой детерминанты составляет около 4 кДа.
Получены многочисленные виды искусственных антигенов: линейные полимеры, состоящие из L-аминокислот, разветвленные многоцепочечные сополимеры, конъюгаты различного рода пептидов с аминокислотами гомополимерами.
Синтезированы и испытаны полисахариды аналогичные естественным антигенам, например, сальмонеллезным полисахаридам. Молекула синтетических вакцин может содержать разнородные эпитопы, которые способны формировать иммунитет к разным видам инфекций.
Экспериментальные синтетические вакцины получены против дифтерии, холеры, стрептококковой инфекции, гепатита В, гриппа, ящура, клещевого энцефалита, против пневмококковой и сальмонеллезной инфекций.
У синтетических пептидов нет недостатков характерных для живых вакцин (реверсия патогенных свойств, остаточная вирулентность неполная инактивация). Синтетические вакцины отличаются высокой степенью стандартности, обладают слабой реактогенностью, они безопасны, с помощью таких вакцин можно избежать развития аутоиммунных процессов при иммунизации, а при использовании доминантных пептидов можно получить вакцины против возбудителей с высокой степенью изменчивости.
Синтетические пептиды обладают слабой иммуногенностью. Для их стабилизации, доставки к иммунокомпетентным клеткам и стимуляции иммунного ответа необходим носитель или какой-либо другой адъювант (иммуностимулирующий комплекс, микросферы, липосомы).
ДНК-вакцины. В настоящее время интенсивно разрабатываются вакцины из плазмидных ДНК, кодирующих протективные антигены возбудителей инфекционных болезней. Такая ДНК, введенная животному, проникает в ядро клетки, длительное время существует вне хромосом без репликации, транскрибируется и экспрессирует соответствующие антигены вызывающие в организме привитого формирование иммунитета. ДНК-вакцина индуцирует Т- и В-клеточный иммунитет, однако многие механизмы развития иммунного ответа на ДНК-вакцины остаются неизученными .
Наиболее распространенным способом введения ДНК-вакцины является внутримышечный, поэтому считается, что ДНК вакцина проникает в мышечную клетку. Вместе с тем, мышечная клетка слабо экспрессирует продукты генов МНС классов 1 и II, которые необходимы для представления антигена Т-клеткам. Выйдя из мышечной клетки антиген должен найти вспомогательные клетки (макрофаги, дендритные клетки и др.), которые обладают сильной антигенпрезентирующей способностью.
Вероятно, ДНК вакцина может проникать непосредственно в макрофаг или дендритную клетку, в которых существуют хорошие условия для образования комплексов антигена с продуктами генов МНС и представления этих комплексов Т-хелперам и цитотоксическим Т-лимфоцитам (рис. 1). Этот процесс может происходить в участке инъекции ДНК-вакцины в регионарных лимфатических узлах и других лимфоидных органах, куда антиген поступает после его внутримышечного введения.
Для приготовления ДНК-вакцины можно использовать смесь ДНК, которая обеспечивает образование разных антигенов против одной или (теоретически) против нескольких инфекций.
Рис. 1. Механизмы действия ДНК-вакцин
ДНК – ДНК-вакцина, АГ – антиген, МК – мышечная клетка, ДК – дендритная клетка, АГ МНС – антигены главного комплекса гистосовместимости класса I и II, Тх – Т-хелпер и его маркер CD4, Тц – цитотоксический Т-лимфоцит и его маркер CD8.
ДНК-вакцины могут быть получены в большом количестве, они стабильны и лишены инфекционных агентов. Перспективным направлением является разработка многокомпонентных вакцин, содержащих две или несколько плазмидных форм, которые кодируют разные антигены, цитокины или другие биологически активные молекулы.
На животных изучены вакцины из ДНК вирусов приобретенного иммунодефицита человека, гриппа, бешенства, лимфоцитарного хориоменингита, гепатитов В и С, простого герпеса, папилломы, а также возбудителей малярии, лейшманиоза, туберкулеза. На первой стадии клинических испытаний находится ДНК-вакцина против малярии.
Вакцины можно получать не только из ДНК, но и из РНК. Такие вакцины более безопасны в отношении бластогенного эффекта, однако они нестабильны и вызывают кратковременный иммунитет. Производство РНК-вакцины более трудоемкое .
Антиидиотипические вакцины. Идиотипом называют структуру, характеризующую индивидуальные антигенные свойства V-области молекулы антител и клеточных рецепторов. Антиидиотипические антитела являются «зеркальным отражением» антигена и поэтому способны вызывать образование антител и цитотоксических клеток, реагирующих с антигеном (рис. 2). Идиотипы отличаются от видоспецифических, изотипических и аллотипических маркеров клеточных рецепторов и антител.
Для приготовления вакцин могут быть использованы как гомологичные, так и гетерологичные идиотипы. Экспериментальные вакцины на основе идиотипов получены к многочисленным возбудителям вирусных, бактериальных и паразитарных заболеваний. Вакцины безопасны, так как идиотипы являются естественными эндогенными регуляторами иммунного ответа. Производство таких вакцин удобно в тех случаях, когда трудно получить достаточное количество антигена и он слабо иммуногенен.
Рис. 2. Принцип антиидиотипической вакцины
Вакцины, содержащие продукты генов гистосовместимости. Иммунный ответ к крупномолекулярным антигенам начинается с процессинга антигена вспомогательными клетками.Литература1. Активная профилактика кори, эпидемического паротита и краснухи. Степанов А.А. // лечащий врач. 2005.- №9. – с. 22-26
2. Вакцинация детей в дополнение к календарю иммунопрофилактики. Таточенко В.К. // Лечащий врач, 2003. - №8, с. 55-59
3. Вакцинопрофилактика вирусных гепатитов А и В у детей. Чередниченко Т.В. // Лечащий врач. 2006. - №6. – с.64-67.
4. Вакцинопрофилактика гриппа. Т. А. Бектимиров. // Лечащий врач. 2005. - №9.
5. Воробьев А.А. «Медицинская микробиология, вирусология, иммунология», Москва 2004.
6. Комплексная терапия вирусных гепатитов. Полунина Т.Е. // Лечащий врач, 2005. - №9. – с. 34-4.
7. Наглядная иммунология. Г.-Р. Бурместер, А.Пецутто, пер. с англ. – М.: Бином. Лаборатория знаний, 2007. – 320с.
8. Онищенко Г.Г. Иммунопрофилактика – достижения по дальнейшему совершенствованию. // Журнал микробиологии. 2006 - №3. – с. 58-62
9. Папина Г.В.Эпидемиология и профилактика дифтерии // Медицинская сестра. - №1. – 2005. С. 17-21
10. Поздеев О.К. «Медицинская микробиология» под ред. Покровского В. И., учебник для ВУЗов, 2001.
11. Покровский В.И. «Медицинская микробиология, иммунология, вирусология». Учебник для студентов фарм. ВУЗов, 2002.
12. Руководство по инфекционным болезням у детей. – М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. – 824с., с. 29
13. Современные аспекты эпидемиологии и профилактики вирусного гепатита А. Миндлина А.Я. // Медицинская сестра. 2005. - №1. – с. 5-8.
14. Соколова Т.В. Вирусный гепатит В. Противоэпидемические барьеры. // Медицинская сестра. – 2005. - №1. – с. 9-13.
15. Учайкин В.Ф., Шамшева О.В. Руководство по клинической вакцинологии – ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 592с., с. 15
16. Федеральный закон №157-ФЗ от 17.09.1998г. «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» // Главная медицинская сестра. №5. – 2005. – с. 101-109.
|
|
